ПОИСК

Информированное добровольное согласие пациента на эндоскопическое вмешательство

Приложение к истории болезни , амбулаторной карте № ____
от «____» __________ 200_ г.

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (диагностического/лечебного)

Я,________________________________________________________________________лет,

Предварительный диагноз ______________________________________________________

На основании ст.31,32,33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.1993 (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, от 21.12.2005 N 170-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ) информирован(а) врачом-эндоскопистом _________, лечащим врачом о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах проведенного обследования, наличии симптомов заболевания, его диагнозе и прогнозе. В связи с этим заболеванием мне рекомендовано эндоскопическое вмешательство эзофагогастродуоденоскопия как оптимальный и малотравматичный, точный метод обследования и лечения по сравнению с другими методами, а также как предполагающий наименьшее количество осложнений и негативных результатов.

Я информирован(а):

  • о предстоящем вмешательстве;
  • показаниях к нему;
  • связанном с вмешательством риске;
  • о методе обезболивания.

Кроме того, мне разъяснено, что:

  • плохая переносимость процедуры пациентом,
  • недостаточно качественная подготовка к исследованию по причине не соблюдения мной предписаний врача или особенности моего организма может стать объективной причиной отказа врача от проведения диагностического или лечебного вмешательства.

Я признаю право врача прервать исследование в случае, если:

  • в ходе исследования будет выявлена невозможность продолжения исследования по физиологическим или анатомическим причинам, а также факторы, которые могут повлечь за собой осложнения или другие негативные последствия для пациента;
  • из-за выхода оборудования из строя;
  • выявления объективных, не зависящих от воли врача или пациента обстоятельств.

Мне разъяснены возможные последствия отказа от эндоскопического вмешательства. Мне разъяснено мое право отказаться от предложенного мне вида эндоскопического вмешательства в любое время до начала его выполнения, при этом, я не лишусь квалифицированной медицинской помощи. В случае отказа от эндоскопического вмешательства оформляется соответствующий документ.

Я, подписывая данный документ, даю согласие врачу-эндоскописту _________ провести мне эзофагогастродуоденоскопию.

В случае возникновения непредвиденных ситуаций в ходе вмешательства, я доверяю врачу изменить объем вмешательства в соответствие с полученными дополнительными данными.

Я подтверждаю, что врач был мной проинформирован об известных мне на дату подписания настоящего документа проблемах со здоровьем, хронических и инфекционных (в т.ч. ВИЧ, Гепатит) заболеваниях, о всех случаях аллергической или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами, беременности.

Я признаю свою ответственность в случае умышленного сокрытия данной информации от медицинского учреждения и врачей.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа.

(подпись)_______________________________ дата____________ время______________

Согласие на проведение медицинского эндоскопического вмешательства.
Российское Эндоскопическое
общество © 2006—2018

Rambler's Top100