Черновик методического руководства РОССИЙСКОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА «ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НЕВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПРОСВЕТ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА» для обсуждения эндоскопическим сообществом.
Черновик методического руководства РОССИЙСКОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА «ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НЕВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПРОСВЕТ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА» для обсуждения эндоскопическим сообществом.
4 комментария к “Методическое руководство РОССИЙСКОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА”
Хорошая работа, но есть замечания и предложения
Перед выполнением ЭГДС пациентам с подозрением на острое ЖКК рекомендуется подготовить верхние отделы ЖКТ к исследованию [7, 16]. (УУР – A, УДД – 3)
Неправильно объединять зонд в желудок и эритромицин. Зонд в желудок не рекомендован зарубежными ассоциациями, поскольку отмывание (помимо представленных преимуществ его использования) несет риск рецидива кровотечения, дополнительной травмы слизистой и должно использоваться в редких и обоснованных случаях, например, после недавнего приема пищи и отсутствии рвоты. Должен признаться, что потребности в таких манипуляциях за многие годы не возникало. Также, желудочный зонд и отмывание сгустков – крайне неблагодарное занятие. Для опорожнения желудка от массива сгустков нужно использовать систему БиоВак или отмывание раствором соды. Вот при таких состояниях показан эндотрахеальный наркоз и раздувание желудка, это всегда позволяет определиться с источником массивного кровотечения и сгустки не мешают это делать. В основе успеха также техническое оснащение – гастроскоп с широким инструментальным каналом, водоструйным каналом, ксеноновым светом видеогастроскопа и мощным аспиратором.
А вот премедикацию эритромицином у пациентов с признаками массивной кровопотери – это разумно ввести
Неотложную колоноскопию рекомендуется выполнить всем пациентам с подозрением на кровотечение из толстой кишки после стабилизации состояния больного и адекватной подготовки, как правило, в течение 12-24 часов с момента госпитализации, особенно при клинических указаниях на рецидивирующее кровотечение (УУР – А, УДД – 2).
Насчет риска перфорации – умозрительное заключение. В публикациях Страта и даже Короткевича это было показано давно.
Первичную гастроскопию у пациентов с толстокишечными кровотечениями нужно проводить
ВСЕМ пациентам?
Следует оговорить или ввести альтернативу – пациентам с плохой переносимостью или отказом от лаважной подготовки для выполнения колоноскопии возможно использование двух ОЧИСТИТЕЛЬНЫХ клизм с промежутком в 30 мин до эндоскопии. Источник чаще всего расположен дистально, проксимальнее находится кал без примеси крови.
Пациентам с острым ЖКК при продолжающемся кровотечении с неустановленным источником рекомендуется выполнение неотложного эндоваскулярного исследования с целью выявления участка возможной экстравазации контрастного препарата и последующей эмболизации питающего сосуда (УУР – В, УДД – 4).
Сомнительное положение – ото рта до ануса реализовать поиск источника при ангиографии невозможно и долго. А вот коментарий для установленного источника правильный
Выполнение эндо-УЗИ источника острого ЖКК рекомендуется после остановки кровотечения, в тех случаях, когда необходимо получить достоверные признаки пенетрации (или прикрытой перфорации) язвенного дефекта; оценить Т и N – критерии злокачественной эпителиальной опухоли; определить слой происхождения, характер роста и эхо-структуру субэпителиальной опухоли/ образования; в ряде случаев уточнить прогноз риска рецидива кровотечения (УУР – С, УДД – 4).
Наверное, нужно разделить эндоУЗИ при кровотечениях: зондовое допплерУЗИ показано для язв Форрест3 (допплер+ и допплер-негативные язвы) – это важно для исполнения превентивного гемостаза при допплер+ язвах (ниже в разделе эндоскопического лечения это не оговаривается), а для опухолей – для определения глубины инвазии и т.п. Перфорации и пенетрации разумнее отдать средствам лучевой диагностики и трансабдоминальному УЗИ
Всем пациентам с острым ЯГДК с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori
Всем пациентам с ЯЗВЕННЫМИ кровотечениями эрадикационная терапия должна назначаться безоговорочно – по данным литературы это само по себе снижает риск рецидива
При кровотечении из хронических язв желудка или ДПК более оправдано инъекционное введение этанол-содержащих растворов. Остановка кровотечения после инфильтрации в дно и края язвы 20% раствора этанола (из 4 вколов общим объемом до 8 мл) происходит как в результате механического сдавления сосудов введённым раствором, так и склерозирующего воздействия.
Использование склерозантов для гемостаза при язвенных кровотечениях в США и Европе запрещено, а мы свое реализуем?
У пациентов с острым ЖКК, в т.ч. ЯГДК повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и при высоким риске рецидива кровотечения [37, 38] (УУР – B, УДД – 1).
Наверное, именно для таких случаев нужно использовать раннее эндоваскулярноре вмешательство или операцию? Любое введение гастроскопа и расправление желудка меняет объемный кровоток органа и чаще всего приводит к рецидиву либо на момент гастроскопии, либо в ближайшее время по его завершении. Гастроскопию нужно повторно использовать при клинике или подозрении на рецидив геморрагии
Далеко не все ЛПУ страны располагают возможностью эндоваскулярного гемостаза – нужно это учесть в рекомендациях в пользу повторного гемостаза и/или раннего хирургического пособия
Ответ:
Действительно, ESGE не рекомендует рутинное применение назо-гастрального и оро-гастрального зонда с аспирацией/промыванием у пациентов с острым кровотечение из ВОПТ. Но постановка зонда и промывание желудка через него – традиционная для отечественной медицины процедура (например, зондирование желудка перед экстренной хирургической операцией), которая несет не только диагностическую нагрузку (подтверждение факта кровотечения), но и позволяет отмыть желудок от крови, сгустков или пищи, что снижает риски осложнений (аспирация) последующей ЭГДС и повышает информативность исследования. По нашему опыту, выполнение экстренного эндоскопического исследования без предварительного промывания желудка чаще всего приводит лишь к задержке времени и необходимости повторного введения аппарата после адекватной подготовки пациента. В некоторых случаях при клинически малозначимом кровотечении, вероятно, возможно проведение ЭГДС без зондирования желудка, однако рекомендовать повсеместный отказ от данной процедуры считаем нецелесообразным. Подготовка желудка с использованием эритромицина требует времени и является неприемлемой при массивном желудочно-кишечном кровотечении и необходимости скорейшей верификации источника геморрагии. С нашей точки зрения, использование эритромицина возможно лишь для ускорения эвакуации сгустков крови при отсутствии продолжающегося кровотечения с целью подготовки желудка к повторной неотложной эндоскопии.
Ответ:
Экспресс-подготовка кишечника при толстокишечном кровотечении не столько снижает риск перфорации (хотя, на наш взгляд, перфорация возможна при плохой подготовке, например, у пациентов с крупными дивертикулами), сколько улучшает условия осмотра, что очень актуально в условиях контроля качества проведения эндоскопических исследований. Частота интубации слепой кишки и диагностические результаты колоноскопии в условиях плохой подготовки являются неудовлетворительными.
Ответ:
ЭГДС рекомендуется выполнить пациентам с острым массивным кровотечением, даже в том случае, если по клинической картине складывается впечатление, что источник кровотечения располагается в толстой кишке. Дело в том, что массивная гематохезия и гемодинамическая нестабильность могут указывать на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, и у 15% таких пациентов источник геморрагии действительно расположен именно там, как правило в двенадцатиперстной кишке (Laine L., 2010; Oakland K., 2018).
Ответ:
Именно так. «Исключение составляют лишь пациенты с подозрением на наличие стенозирующей опухоли толстой кишки (подготовка осуществляется сифонными клизмами) и сверхтяжёлую форму язвенного колита (подготовка не только не показана, но и опасна развитием острой токсической дилатации толстой кишки)». На усмотрение клиники возможна постановка не сифонных, а очистительных клизм.
Ответ:
Чаще всего при неустановленном источнике кровотечения все-таки имеются косвенные признаки, указывающие на предположительную локализацию источника геморрагии: участки наибольшего скопления крови по ходу пищеварительного тракта, «слепые» зоны в тонкой кишке, анамнестические данные, например, у пациентов с хроническим панкреатитом и т.д. Безусловно, выполнению ангиографического исследования должна предшествовать КТ с ангиусилением, которая даже при отсутствии четкой экстравазации позволяет не только выявить имеющуюся патологию (киста поджелудочной железы, опухоль или язва тонкой кишки …), но и определить тип и особенности сосудистой сети интересующей зоны, что принципиальным образом облегчает последующую работу ангиохирурга.
Ответ:
Чаще всего зондовое эндоУЗИ (про зондовое допплерУЗИ упоминаний в литературе не встречали) при остром кровотечении выполняется у пациентов с язвенным кровотечением Форрест 2а и 2в во время первичной или контрольной эндоскопии для оценки «истинных» размеров подлежащей сосудистой дуги и объективизации как риска рецидива кровотечения, так и объема необходимых превентивных гемостатических мероприятий. Но в силу разных причин мы не можем рекомендовать рутинное использование данной методики у всех подобных пациентов, что коррелирует с подходом Европейского Общества гастроинтестинальной эндоскопии. Тем более видится нецелесообразным использовать эндоУЗИ у пациентов с кровотечением Форрест 3, когда риск рецидива геморрагии априори минимальный.
Оценка Т и N – критериев и других морфологических характеристик опухоли в условиях острого кровотечения все же является второстепенной задачей и больше направлена на анализ онкологического статуса пациента на более поздних этапах комплексной диагностики.
Ответ:
Данный комментарий требует более подробного обсуждения. Например, в рекомендациях ESGE при остром язвенном ЖКК действительно позиционируется скорейшая диагностика НР-инфекции с началом соответствующей антибиотикотерапии в случае ее обнаружении (соответственно, у пациентов с отрицательным НР-тестом она не осуществляется, а лишь выполняется повторная диагностика НР-инфекции). Но в тех же рекомендациях у больных с массивным кровотечением указывается на необходимость внутривенного введения высоких доз ингибиторов протонной помпы еще до проведения эндоскопического исследования и продолжение антисекреторной терапии в течение длительного времени, что существенным образом извращает результаты НР-диагностики. Как вариант возможно рекомендовать тест на IgG, на результат которого антисекретотная терапия оказывает несущественное влияние, но данный подход зависит, в первую очередь, от возможности лечебного учреждения
Ответ:
Да, мы считаем применение инъекционного гемостаза с использованием склерозантов в сочетании с иными гемостатическими методиками эффективным способом остановки и профилактики рецидива язвенного кровотечения, эффект которого, по сравнению с инъекцией эпинефрина, является более значимым и пролонгированным. В рекомендациях ESGE тоже допускается применение склерозантов в составе инъекционного гемостаза, но оговаривается необходимость строгой дозировки препарата для профилактики возможных осложнений, с чем мы полностью согласны (GralnekIanMetal. Nonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:ESGEGuideline…Endoscopy2015;47:a1–a46)
Ответ:
Действительно, ESGE не рекомендует рутинное выполнение контрольного эндоскопического осмотра в качестве элемента методики ведения пациентов с язвенным кровотечением. Однако будущие клинические рекомендации РЭНДО не должны вступать в противоречие с ныне существующими клиническими рекомендациями в отношении пациентов с язвенным кровотечением. В частности, в клинических рекомендациях РОХ зафиксирована необходимость выполнения контрольной ЭГДС у пациентов с неустойчивым гемостазом (высоком риске рецидива кровотечения), а в издании «Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях департамента здравоохранения города Москвы» под ред. академика РАН А.В. Шабунина от 2023 года даже регламентируется временной интервал (6 часов) для осуществления second look эндоскопии.
С нашей точки зрения, выполнение неотложной эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда при язвенном кровотечении целесообразно при рецидиве кровотечения или при крайне высоком («неизбежном») риске его возобновления. Действительно, далеко не во всех лечебных учреждениях имеются возможности для эндоваскулярных вмешательств, именно поэтому акцент в обновленных рекомендациях РЭНДО делается именно на эндоскопическом гемостазе. Неотложная (срочная или экстренная) хирургическая операция – наиболее эффективный способ гемостаза, который, однако, приводит к увеличению риска летального исхода и должен применяться только при отсутствии возможности проведения эндоскопического/эндоваскулярного гемостаза или при их неэффективности. Стоит отметить, что вопрос о проведении экстренной хирургической операции должен обсуждаться индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от опыта и возможности клиники, состояния пациента и не имеет унифицированного ответа.
пункт 2.4. При наличии возможности все манипуляции при доказанном продолжающемся кровотечении из верхних отделов ЖКТ должны осуществляться после интубации трахеи и перевода на ИВЛ. Это позволяет снизить риски аспирации, улучшает условия для проведения диагностики и эндоскопического гемостаза
Абсолютно согласны с тем, что оптимальным способом обезболивания и седации при массивном продолжающемся кровотечении является интубация трахеи. Но, в первую очередь, необходимо оценивать не факт продолжающегося кровотечения (иногда это непродолжительная геморрагия, которая быстро останавливается при помощи эндоскопических методов), а общее состояние пациента (показатели гемодинамики, лабораторные данные, коморбидность пациента, длительность и интенсивность кровотечения).